Consentimiento para el tratamiento

Indique su aprobación y comprensión antes de comenzar su visita de Allina Health Online Questionnaire con un proveedor de atención médica de Allina Health Online Questionnaire.

RECONOZCO QUE Allina Health Online Questionnaire NO ESTÁ DISEÑADO, PREVISTO NI ES APROPIADO PARA TRATAR CONDICIONES MÉDICAS GRAVES, DE EMERGENCIA O QUE PONEN EN PELIGRO LA VIDA Y NO DEBE UTILIZARSE EN ESAS CIRCUNSTANCIAS.

Reconozco que responderé las preguntas con sinceridad y que, si no entiendo una pregunta, dejaré de usar Allina Health Online Questionnaire.

Reconozco que soy residente de Y estoy ubicado en el estado de %{visit_eligibility_state} en el momento en que comienzo esta Visita en línea.

Entiendo y reconozco que mi Allina Health Online Questionnaire establecerá una relación médico-paciente y que mi información de Visita en línea dará lugar a la creación de un registro médico de Allina Health Online Questionnaire.

Reconozco que he aceptado las Términos del servicio y comprendo la Política de privacidad.

Consentimiento para el tratamiento:

Tendré la oportunidad de discutir y/o rechazar la atención recomendada por mi proveedor de Allina Health Online Questionnaire. Los proveedores de Allina Health Online Questionnaire no pueden prometer resultados específicos. Para brindar esta atención, mi proveedor Allina Health Online Questionnaire se basará en la información que proporcione sobre mi salud, incluida la información genética, como el historial médico familiar.

Registro médico electrónico:

Entiendo que Allina Health Online Questionnaire utiliza registros médicos electrónicos, que permiten a los proveedores que usan este registro almacenar, actualizar y usar mi información médica cuando sea necesario en el momento en que estoy buscando atención. El registro médico electrónico permite un mejor acceso a mi información médica.

Reconozco que cualquier proveedor que use el registro electrónico puede acceder y usar mis registros médicos según sea necesario para proporcionar tratamiento (incluida la coordinación de mi atención).

Para obtener más información sobre cómo se puede usar y divulgar su información médica y cómo puede acceder a esta información, consulte el AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD de Allina Health Online Questionnaire.

Mi consentimiento para el tratamiento seguirá siendo válido hasta que lo revoque (retire) por escrito o hasta que la ley indique que ha expirado. Allina Health Online Questionnaire mantendrá todos los registros creados antes de este retiro del consentimiento durante un período definido por Allina Health Online Questionnaire y/o Fabric Labs, Inc.

Puedo obtener ayuda con este proceso en cualquier momento poniéndome en contacto con Allina Health Online Questionnaire al (612) 429-8214.

NOTA:Puede acceder a su registro médico a través de Allina Health Online Questionnaire en cualquier momento.

Al firmar este formulario, doy mi consentimiento y autorizo al proveedor de Allina Health Online Questionnaire a evaluar y recomendar un tratamiento si es necesario.